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व्यक्तिगत विवरण/Personal Details
Student Name/छात्र का नाम
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Father Name/पिता का नाम
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Mother Name/माता का नाम
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Local Guardian/स्थानीय अभिभावक (if any/यदि कोई हो तो )
Local Guardian Name/स्थानीय अभिभावक का नाम
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Local Guardian Relation/स्थानीय अभिभावक से सम्बन्ध
*
Local Guardian Mobile No/स्थानीय अभिभावक का मोबाइल नंबर
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Local Guardian Address/स्थानीय अभिभावक का पता
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Caste/वर्ग
*
जाति प्रकार का चयन करें
SC
ST
OBC
General
Caste Certificate Application Number/ जाति प्रमाण पत्र आवेदन संख्या
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Caste Certificate Registration Number/जाति प्रमाण पत्र पंजीकरण संख्या
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Yearly Family Income/वार्षिक पारिवारिक आय (रु0)
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पारिवारिक आय का चयन करें
दो लाख तक
दो लाख से ऊपर
ढाई लाख तक
ढाई लाख से ऊपर
Yearly Income Certificate Application Number /वार्षिक आय प्रमाण पत्र आवेदन संख्या
*
Yearly Income Certificate Registration Number /वार्षिक आय प्रमाण पत्र पंजीकरण संख्या
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Yearly Income Certificate Issued On/वार्षिक आय प्रमाण पत्र दिनांक को जारी किया गया
*
Date Of Birth/जन्मतिथि
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Gender/लिंग
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Mobile/मोबाइल
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Email / ईमेल
वर्तमान में जहां पर अध्यनरत हैं/where pursuing current course
School/Institute/University Name-विद्यालय/संस्थान/विश्वविद्यालय का नाम
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Course/पाठ्यक्रम
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पाठ्यक्रम चुनें
कक्षा 9/Class-9
कक्षा 10/Class-10
कक्षा 11/Class-11
कक्षा 12/Class-12
ITI Course/ आई०टी०आई० पाठ्यक्रम
Diploma Course/ डिप्लोमा पाठ्यक्रम
स्नातक/UG
परास्नातक/PG
पी0एच0डी0
अन्य/other
Diploma Course/ डिप्लोमा पाठ्यक्रम
डिप्लोमा पाठ्यक्रम चुनें
3 Yrs Polytecnic
अन्य/other
Postgraduate Course/परास्नातक पाठ्यक्रम
परास्नातक पाठ्यक्रम चुनें
एम्० ए०/M.A.
एम्० एस० सी०/M.Sc
एम्० कॉम०/M.Com
एम्० बी० ए०/M.B.A
एम्० सी० ए०/M.C.A
एम्० टेक०/M.Tech
एम्० इ०/M.E.
अन्य/other
UG Course/स्नातक पाठ्यक्रम
स्नातक पाठ्यक्रम चुनें
बी०ए०/BA
बी०कॉम०/B.Com
बी०एससी०/B.Sc
बी०टेक०/B.Tech
बी०इ०/B.E
एम०बी०बी०एस०/MBBS
बी०डी०एस०/BDS
बी०बी०ए०/BBA
बी०सी०ए०/BCA
बी०एड०/B.Ed
बी०आर्क/B.Arch
एल०एल०बी०/LLB
बी०एच०एम०एस०/BHMS
बी०यू०एम०एस०/BUMS
बी०एस०डब्ल्यू०/BSW
अन्य/other
Others / अन्य
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Academic year/शैक्षणिक सत्र
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प्रथम वर्ष
द्वितीय वर्ष
तृतीय वर्ष
चतुर्थ वर्ष
पंचम वर्ष
Distance From School (In K.M.)/विद्यालय से स्थायी निवास की दूरी (किलोमीटर में)
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स्थायी/ मूल निवास का विवरण-Details of permanent residence
जनपद /District
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तहसील / Tehsil
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ग्राम / Village
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पूरा पता/Full Address
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पिन कोड/Pin Code
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थाना/Police Station
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Student Signature/छात्र/छात्रा के हस्ताक्षर
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Father/Mother/Guardian Signature/पिता/माता/अभिभावक के हस्ताक्षर
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Caste Certificate/जाति प्रमाण पत्र
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Yearly Income Certificate/वार्षिक आय प्रमाण पत्र
*
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Fees receipt/ I -card/ Certificate issued by School/Institute/University -विद्यालय/संस्थान/विश्वविद्यालय द्वारा जारी फीस रसीद/आई०कार्ड०/प्रमाण पत्र
*
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Certificate(issued by Gram Pradhan/Corporator/Elected Member/Domicile) for distance of Permanent Residence from School/विद्यालय से स्थायी निवास की दूरी का (ग्राम प्रधान/सभासद/जनप्रतिनिधि/निवास द्वारा जारी) प्रमाण पत्र
*
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मैं छात्रावास के संपूर्ण नियमों का पालन करने की प्रतिज्ञा करता/करती हूं, आवेदन पत्र में दी गई संपूर्ण सूचनाओं सत्य है और मुझे ज्ञात है, कि किसी भी सूचना के असत्य पाए जाने पर मुझे छात्रावास से निष्कासित किया जा सकता है|
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